Meno a adresa stavebníka, IČO

Obec Uloža
Uloža 76
05371 Vyšné Repaše

V ................................. dňa  ............................

VEC
Žiadosť o stavebné povolenie 
/v zmysle ustanovenia § 58 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov a v zmysle vyhl. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona/

Meno, priezvisko (názov),  adresa (sídlo) stavebníka 	
	
Názov stavby :	
Účel : 	
ktorej umiestnenie povolil: 	
rozhodnutím číslo 	zo dňa 	
Miesto stavby : 	
Druh stavby : 	
Predpokladaný rozpočtový náklad (eur)	Zastavaná plocha (m2)	
Stavebný pozemok, parcela č. : 	
Katastrálne územie : 	
Parcelné čísla susedných pozemkov a susedných stavieb : 	
Druh pozemku /kultúra/ : 	
Stavebník má k pozemku :	 a/ vlastnícke právo
	b/ iné právo  /aké/ 	
Vlastníci susedných nehnuteľností /Meno priezvisko, presná adresa/ : 	

	
Údaje o dokumentácií : Projektovú dokumentáciu vypracoval : /meno, názov, adresa/ 	

Spôsob uskutočnenia stavby :
a/ svojpomocne 
b/ dodávateľsky  /názov dodávateľa/ 	
c/ termín začatia stavby : 	
d/ termín ukončenia stavby : 	

Stavebný dozor /meno a adresa/ : 	

	......................................................
	podpis žiadateľa /pečiatka/

K žiadosti prikladám tieto doklady :
1.	Doklad o vlastníctve /LV, iný doklad/
2.	Kópia katastrálnej mapy predmetného územia
3.	2x projektová dokumentácia stavby spracovaná v zmysle § 9 vyhl. 453/2000 Z.z., vrátane technickej správy o energetickej hospodárnosti stavby v zmysle zákona č. 555/2005 Z.z.
4.	Kópia právoplatného územného rozhodnutia (ak bolo vydané)
5.	Záväzné stanovisko mesta 
6.	Stanoviská dotknutých orgánov 
7.	Stanoviská účastníkov konania
8.	Vyhlásenie stavebného dozoru, ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocne
9.	Správny poplatok v zmysle zák. č. 145/1995 Z.z. v znení neskorších predpisov

Prehlásenie stavebného dozoru : 
Podpísaný /priezvisko, meno/ 	
adresa : 	
záväzne prehlasujem, že budem vykonávať stavebný dozor na stavbe /druh stavby/ 	
	
ktorej stavebníkom je /meno a priezvisko/ 	
	a budem plne zodpovedný, za
bezpečné a kvalitné vykonávanie stavby podľa schválenej PD.

Pečiatka : 	Podpis :