Meno, priezvisko žiadateľa 
(organizácia)	
Adresa (miesto podnikania)	
IČO 	

Obec Uloža
Uloža 76
05371 Vyšné Repaše 
                                                                                                     V Uloži dňa	

VEC

Ž i a d o s ť  o vydanie súhlasu na výrub dreviny 
podľa § 47 ods. 3 zákona NR SR č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny a § 17 ods. 7 vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z.z., ktorou sa vykonáva zákon 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny

A/ Údaje o žiadateľovi
Priezvisko a meno/názov/obchodné meno  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Trvalý pobyt/sídlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

B / Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Druh pozemku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Číslo parcely: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   
C/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať
Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
vo výške 1,3 m	Zdravotný stav	

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

D/ Odôvodnenie žiadosti

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

E/ Spôsob náhrady za vyrúbané dreviny :
a)	uhradením finančnej náhrady 
b)	uskutočnením náhradnej výsadby		                   
Pri náhradnej výsadbe je potrebné uviesť parcelné číslo pozemku na ktorom bude uskutočnená náhradná výsadba, doložiť list vlastníctva pozemku a súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom.

Prílohy žiadosti :
·	Správny poplatok podľa položky č. 160 sadzobníka správnych poplatkov za podanie žiadosti o vydanie súhlasu na výrub drevín. (fyzická osoba 10 € právnická osoba alebo fyzická osoba oprávnená na podnikanie, ktorej predmet činnosti súvisí s podanou žiadosťou 100 €).
·	Doklad o oslobodení od správnych poplatkov.
·	List vlastníctva pozemku, na ktorom drevina rastie.
·	Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom). 
·	Kópia z katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne so špecifikáciou drevín, katastrálne územie, parcelné číslo a druh pozemku na ktorom dreviny rastú.
·	Ďalšie doklady – stanoviská dotknutých orgánov štátnej správy, vyjadrenia odborných organizácií, dendrologické posudky odborne spôsobilých osôb a iné.

V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dňa . . . . . . . . . . . . . . . 
		                                                                                   podpis žiadateľa (pečiatka)

Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu 

(ak mu takéto oprávnenie vyplýva  z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)

Stanovisko vlastníka, správcu, nájomcu : . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  dňa . . . . . . . . . . . . . . .      
                                                                                                                                           podpis (pečiatka)

Položka 160 
Podanie žiadosti o vydanie, zmenu alebo zrušenie súhlasu podľa osobitného zákona 
(súhlas na výrub drevín)
1.	Fyzická osoba		10 €
2.	Právnická osoba alebo fyzická osoba oprávnená na podnikanie,
ktorej predmet činnosti súvisí s podanou žiadosťou		100 €

Oslobodenie 
1.	Od poplatku podľa tejto položky sú oslobodené múzeá s prírodovedným zameraním a verejné vysoké školy. 
2.	Od poplatku za podanie žiadosti na vydanie súhlasu na prieskum a výskum osobitne chránených častí prírody a krajiny a od poplatku za podanie žiadosti na činnosť súvisiacu s vykonávaním výskumu a prieskumu sú oslobodení žiaci a študenti stredných škôl a vysokých škôl po predložení potvrdenia o návšteve školy, ak vykonávajú výskum a prieskum osobitne chránených časti  prírody a krajiny v záujme ochrany prírody a krajiny. 
3.	Od poplatku podľa tejto položky sú oslobodení žiadatelia, ak nimi podaná žiadosť súvisí s odstraňovaním stromov a krov v ochranných pásmach podľa osobitných predpisov.