Žiadateľ : ......................................................................................................................................
(meno, priezvisko, titl. / obchodné meno)

Adresa : ........................................................................................................................................
(ulica, súpisné prípadne orientačné číslo, PSČ, obec)

Rod. číslo / IČO : .............................................................Tel. číslo : ..........................................

Obec Uloža
Uloža 76
05371 Vyšné Repaše

V ......................................... dňa.......................................

Vec
Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie a chodníka–prekopávku
V zmysle § 8 zákona č. 135/61 Zb. o pozemných komunikáciách a § 11 odsek 1, písmeno g ) vyhlášky č. 35/84 Zb., ktorou sa vykonáva zákon o pozemných komunikáciách(cestný zákon).

na ulici .........................................................................................................................................
(názov ulice, miestnej komunikácie, kde bude realizovaná prekopávka , špecifikácia podľa súp. čísla , nehnuteľnosti a pod. )

Parcela číslo : .......................................... katastrálne územie : ...................................................
                            (realizovanej prekopávky) 

Stavebník : ....................................................................................................................................
(meno a priezvisko/názov organizácie a adresa /sídlo stavebníka)

Účel zvláštneho užívania – prekopávky (miestnej komunikácie, chodníka, verejného priestranstva ) : 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Termín realizácie prekopávky : od .............................................do .............................................

Rozmery prekopávky  : ................................................................................................................
                                                               (dĺžka a šírka v m)

                                                                                                          Podpis žiadateľa
                                                                                             ( u právnickej osoby –  pečiatka,  meno a podpis                        
                                                                                                                                                 oprávnenej osoby ) 
Prílohy :
●  1 x situácia stavby so zakreslením trasy vedenia prekopávky
●  Vyjadrenie správcov dotknutých inžinierskych sietí
●  Správny poplatok v zmysle zákona č. 286/2012 Z.z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon NR  
    SR č.145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov